보험금 청구 현장심사 주의사항 (필수 동의 서류와 거부해야 할 서류)

< 보험금 청구, 현장심사 주의사항 >

 
현장심사는 보험에 가입할 때 고지의무 위반이 없는지 확인하기 위해서 나오는 절차로, 보통 보험에 가입하고 2년 이내에 피보험자가 보험금을 청구하면 보험사는 외부 손해 사정사에게 심사를 위탁하여 현장 심사를 진행합니다.
 
현장심사에서는 병을 어떻게 발견했는지, 어떤 병원을 갔는지, 어떤 치료를 받았는지 등의 정황을 확인하고
피보험자가 다녔던 몇 군데 병원에 방문해 어떤 사유로 병원에 방문했는지, 어떤 치료를 받았는지,
병원 방문 이유가 현재의 질병과 관련이 있는지 등을 확인하게 되며, 조사를 통해 가입자가 고지의무를 위반한 사항이 적발되면 이를 이유로 보험사는 보험금을 지급하지 않거나 가입된 보험을 강제로 해지할 수 있습니다.
 
해당 조사를 위해서 피보험자는 필수적으로 동의해야 하는 서류와 필수로 동의하지 않아도 되는 서류가 있는데,
오늘은 이에 대해 포스팅해 보도록 하겠습니다.
 
 
 

< 필수 동의 서류 >

손해사정사는 피보험자가 보험을 가입할 때 실수로 고지하지 않은 내용이 있는지 확인하기 위해서 피보험자가 방문한 병원들을 찾아가서 진료 기록을 열람한 후 내용을 조사합니다. 하지만 병원 진료 기록은 개인 정보이기 때문에 보험사가 환자 본인의 허락 없이는 절대 열람할 수 없기 때문에 아래의 두 가지 서류에 피보험자는 동의해주어야 합니다.
 

 

1. 위임장

진료 기록을 볼 수 있도록 권한을 위임한다는 것을 나타내는 서류입니다.
 

2. 의무 기록 열람 동의서 

진료 기록을 볼 수 있도록 허가한다는 내용의 서류입니다.
 
* 이때, 위임장과 의무 기록 열람 동의서는 손해사정사가 방문하기로 한 병원 수에 따라서 각 1장씩 별도로 작성하여야 하며, 의료기간 명칭이나 발급 범위를 기재하지 않으면 빈 종이를 가지고 모든 병원에 방문하여 환자의 진료 기록을 열람한다고 하니 작성 시 병원 명칭 및 발급 범위 등을 꼭 기재하여 서명해야 합니다. 그렇지 않으면 하나의 의무 기록 열람 동의서를 가지고 모든 병원에서 피보험자의 진료 기록을 열람할 수 있습니다.
 
 

< 서명 및 동의할 필요가 없는 서류 >

 

1. 의료 자문 동의서  (서명 X)

피보험자가 치료를 받은 병원 외에 다른 병원에서 피보험자의 질병에 대한 의료 자문을 받는 데에 동의를 한다는 서류로, 병원은 보험사가 지정하여 방문하기 때문에 보험사가 유리한 대로 소견을 내주는 병원 또는 의사에게 소견을 받는 경우가 있다고 합니다. 이는 피보험자에게 불리하게 작용할 수 있으므로 절대로 서명하지 않도록 합니다.
 

2. 손해 사정 동의서 (서명 X)

보험금 지급 여부를 결정한 것에 대해 문제를 제기하거나 소송을 걸지 않겠다는 내용의 서류입니다. 해당 서류에 서명을 한 한 경우에는 고지 의무 위반으로 보험금 지급이 거절되어도 보험금을 지급받지 못할 확률이 굉장히 높아진다고 합니다. 
해당 서류는 법적으로 효력이 인정되는 문서이기 때문에 보험사에게 유리하게 해석될 수 있으며, 손해 사정 합의서와 관련된 문서는 절대로 서명하지 않도록 합니다.
 

3. 국세청 연말정산 의료기관 이용내역 (확인 X)

연말 정산을 위해 조회할 수 있는 본인이 지출한 의료비 내역으로, 국세청 홈텍스에서 최근 5년간의 의료비 내역이 확인 가능합니다. 국세청 자료를 요청하는 이유는 의료비 목록에 피보험자가 방문한 병원의 기록이 모두 나오기 때문에 목록에 나온 병원들을 방문하거나 연락하여 특이 사항이 있는지에 대해 확인하려는 목적으로 요청하는데, 지극히 개인적인 정보로 확인시켜줘야 할 의무가 없는 자료이기 때문에 거절하도록 합니다.
 

4. 국민건강보험 보험급여내역 (확인 X)

국민건강보험 가입자가 의료기관에서 진료를 받았을 때 혹은 약국에서 처방된 약을 구매했을 때 발생한 비용 내역을 확인할 수 있습니다. 진료일시, 의료기관명, 질병코드, 질병명, 공단부담금, 본인부담금 등의 정보가 나오며, 국민건강보험 어플 혹은 홈페이지의 투약정보에서 확인 가능합니다. 해당 정보 또한 국세청 연말정산 의료기관 이용내역처럼 피보험자가 방문한 병원, 약국 기록이 모두 나오기 때문에 목록에 나온 병원들을 방문하거나 연락하여 특이 사항이 있는지에 대해 확인하려는 목적으로 요청하는데, 지극히 개인적인 정보로 확인시켜줘야 할 의무가 없는 자료이기 때문에 거절하도록 합니다.

 
이 외에도 절차적으로 필수로 동의 또는 서명하지 않아도 되는 서류는 서명 또는 확인시켜주지 않는 게 좋습니다.
 
물론 해당 서류들에 동의 및 확인을 시켜주고도 보험금을 지급받는 경우도 많이 있지만, 굳이 줄 필요가 없는 개인 정보를 조사자에게 줘서 긁어 부스럼을 만들 필요가 없기 때문에 필수적인 부분이 아니라면 피하는 것이 좋겠습니다.
 
또한, 현장심사 시에 조사자 분께 양해를 구하고 심사 시의 상황을 녹음해 두는 것도 좋겠습니다.
간혹 해당 내용들이 필수 서류라 동의를 해야만 하며, 동의하지 않을 시 보험급 지급이 미뤄지거나 지급되지 않을 수 있다고 설명하는 조사자들이 있는데, 혹시나 이런 상황이 생길 시에 근거 자료가 되기 때문입니다. 또한, 녹음을 하는 경우 서로 언행을 조심하기 때문에 이런 부분에서도 도움이 됩니다.
 
마지막으로, 빈 종이에 이름과 서명을 하지 않도록 합니다. 간혹 빈종이에 이름과 서명을 요구하는 조사자가 있는데, 이는 위임장이나 의료 자문 동의서와 같은 권한을 가질 수 있기 때문에 절대로 서명하지 않도록 합니다. 뿐만 아니라 기본적으로 서류에 빈칸이 없도록 확인하셔야 하며, 서명시 날짜까지 꼭 기입하도록 합니다.